Class Enrollment Form – Mitsui Gardens International Preschool

Please fill out the form in English/すべてローマ字でご記入ください

Mother's Name (Last, First) / 母親の氏名

Mother's Cell Phone Number /母親の携帯番号

Mother's Company Phone Number / 母親の仕事場の電話番号

Mother's Email Address / 母親のメールアドレス

Father's Name (Last, First) / 父親の氏名

Father's Cell Phone Number / 父親の携帯番号

Father's Company Phone Number /父親の職場の電話番号

Father's Email Address / 父親のメールアドレス

Child's Name (Last, First) / お子様の氏名 *

Child's Age (by June 1st, 2019) /2019年6月1日付でのお子様の年齢） *

Child's Date of Birth / お子様の誕生日 *

Your Child's Gender / お子様の性別 *
male / 男female / 女

Language / 言語 *
Does your child speak English to what level? /お子様はどれくらいのレベルの英語を話せますか？
None / 全く話せないBeginner / 初心者レベルIntermediate / 中級レベルFluent / Near fluent / 流暢なレベル又はそれに近いレベル

Name of school currently attending /現在通っている学校名 *

Please check which week (s) you wish to attend. Checking these boxes does not guarantee you a seat. (Please check below) / お申込みされたい週(1週のみ、または複数週可能）にチェックを入れてください。チェックされた週は必ずしも確保されたわけではありません。(下記参照） *
Week 1: June 17 - 21Week 2: June 24 - 28Week 3: July 1 - 5Week 4: July 8 - 12Week 5: July 15 - 19Week 6: July 22 - 26Week 7: July 29 - Aug 2Week 8: Aug 5 - 9Week 9: Aug 12 - 16All Weeks / 全ての週

If all of your selected week(s) are not (is not) available, what will you accept:　もし上記にて選択された週に空席が無かった場合、 *
If I can't get all of my selected weeks, I will not join at all. / 希望するすべての週が取れなかった場合参加を見送るAnything available / 空席がある週のみ参加

T-shirt Size / T-シャツのサイズ *
110120130140150

Photography Permission / 写真撮影許可 *

Please check one that applies / 該当するもの1つをお選び下さい。
I GIVE PERMISSION for photos that include my child to be taken during the EWA Summer Day Camp and to be posted on EWA Summer Day Camp Website. / 期間中、写真撮影並びに撮影した写真をEWAサマーキャンプウェブサイトに掲載することを許可します。I DO NOT GIVE PERMISSION for photos that include my child to be taken during the EWA Summer Day Camp and to be posted on EWA Summer Day Camp Website. / 期間中、写真撮影並びに撮影した写真をウェブサイトに掲載することを許可しません。

Does your child have any allergies? /お子様はアレルギーはありますか？ *
Please specify below including the severity of allergy. / アレルギーの症状も含め下記にその詳細を記入してください。

Please specify below any special health or developmental needs. / アレルギー以外で気になる点がある場合は下記に詳細を記入してください。
All special requirements must be indicated here. Failure to do so may lead to refusal of a space should your child's needs be greater than our capabilities. / 全ての身体的補助に関して詳しく記してください。記載がない場合はお子様のキャンプのご参加をお断りする場合がございます。

Field Trip Permission for Dragons (6 years old and older) / ドラゴンクラスの遠足への参加許可（６歳以上の参加者） *
By enrolling in this program, you automatically give permission for your child to attend field trips.I understand that field trip(s) will take my child outside of the American Embassy Housing Compound and will require travel by EWA designated vehicles. I also understand that EWA Summer Day Camp reserve the right to cancel field trip(s). このキャンプに申込みになられると同時に、自動的にお子様の遠足へのご参加を承諾したこととなります。参加児童がEWA指定車により、遠足のために米国大使館宿舎から外出することを許可します。また場合によっては、遠足が中止になることを承諾します。
AGREE / 同意します

Add Sibling #1 / 1人目の兄弟/姉妹を追加する
No / いいえYes / はい

Do you want all your children to attend the same weeks? / お子様全員が同じ週に参加することを希望しますか？ *
Yes / はいNo - if no, please submit separate applications. / いいえ- いいえを選んだ方は別々に申込書を提出してください。

Sibling #1 Name (Last, First) / お子様の氏名 *

Sibling #1 Age (by June 1st, 2019) /2019年6月1日付でのお子様の年齢） *

Sibling #1 Date of Birth / お子様のお誕生日 *

Sibling #1 Gender / お子様の性別 *
male / 男female / 女

Name of school currently attending /現在通っている学校名 *

T-shirt Size / T-シャツのサイズ *
110120130140150

Photography Permission / 写真撮影許可 *

Field Trip Permission for Dragons (6 years old and older) / ドラゴンクラス参加者の遠足参加（６歳以上の参加者）
By enrolling in this program, you automatically give permission for your child to attend field trips. I understand that field trip(s) will take my child outside of the American Embassy Housing Compound and will require travel by EWA designated vehicles. I also understand that EWA Summer Day Camp reserve the right to cancel field trip(s) /.お子様がこのキャンプにご参加になられると同時に、自動的に(お子様の)遠足へのご参加を承諾したこととなります。(が決定となります。)保護者の方は参加(者)児童が(を)EWA指定車により遠足のために米国大使館宿舎から外出し、場合によっては、遠足が中止になることを承諾します。(を承諾致します。)
AGREE 同意します

Add Sibling #2

Sibling #2 Name (Last, First) / お子様の氏名 *

Sibling #2 Age (by June 1st, 2019) /2019年6月1日付でのお子様の年齢） *

Sibling #2 Date of Birth / お子様のお誕生日 *

Sibling #2 Gender / お子様の性別 *
male / 男female / 女

Name of school currently attending /現在通っている学校名 *

T-shirt Size / T-シャツのサイズ *
110120130140150

Photography Permission / 写真撮影許可 *

Alternative Emergency Contact Information (other than parents such as grandparents, babysitters, or helpers) / 代替緊急連絡先(祖父母、ベビーシッター等の両親以外の連絡先） *
Person who is authorized to be contacted in case of emergency. /保護者以外の緊急連絡先をご記入ください。
Contact Name (Last, First) / 連絡先氏名

Contact Number / 連絡先の電話番号